Diagnosen är: Tumör i ögonlocket

foto: Berit Wallin Håkansson

Vi är mitt i ett besök som gäller Caruso, en åldrande cocker spaniel med en utväxt på ena ögonlocket. I min värld, som man säger numera, är det ett rent rutinärende. Diagnosen är klar redan på utseendet, på habitus som vi säger på fackspråk. Det krävs ingen omfattande provtagning och inte heller några djärva tankesprång. I överförd bemärkelse halar jag därför fram mitt inre informationsformulär ”ögonlocksadenom” och sen går pratet av sig själv. Efter många år som veterinär lär man sig ett antal bra formuleringar per sjukdom. Med små variationer kan man sen på ett redigt sätt presentera diagnos, behandling, prognos och prisbild för vanliga krämpor utan att staka sig. Under tiden kan resten av hjärnan vila sig eller slötänka på något helt annat. Jag har bara en liten bit kvar av redogörelsen när jag blir avbruten av uppmaningen att bara svara ja eller nej. Jag hajar till över otåligheten men även för kundens sätt att formulera sig. Samtidigt förstår jag av ordvalet varför den här mannen verkat så oengagerad under konsultationen.

Snälla och elaka
Av tradition använder medicinare benämningen tumör för alla former av nybildningar. Ordet tumör är inte liktydigt med elakartad, malign. Det latinska ursprunget, tumor, betyder egentligen bara bulle, bula, svullnad eller utbuktning. I samtal aktar jag mig ändå för att använda T-ordet eftersom många personer förknippar det med malign sjukdom och dramatiskt slut. Blir ägaren rädd så tar hon/han inte till sig resten av redogörelsen.

Adenom är ett exempel på en benign, godartad, nybildning. Det är även en av de mest vanliga tumörerna. Det utgår från olika körtlar i huden och kan dyka upp var som helst på kroppen. Det kan vara missprydande men orsakar sällan problem om inte hunden råkar klia sönder det, fnattar på det eller det går sönder under maskinsaxen när man klipper hundens päls. Hunden mår inte dåligt av ett adenom och det påverkar inte livslängden.

Godartade tumörer respekterar omgivande vävnad i den meningen att de inte bryter ner barriärer med tentakler eller fingerliknande växt. I stället är de omgivna av ett hölje av hoppressad vävnad, en kapsel. Adenom växer långsamt och blir sällan större än en halv grön ärta.

Men även den mest godartade nybildning kan spåra ur och börjar sällsynt växa på ett elakartat sätt. Då respekterar den inte längre omgivningen utan sprider sig utanför sin kapsel och breder ut sig lokalt. Om den träffar på ett naturligt hinder växer den rakt igenom. Bryter den in i ett blod- eller lymfkärl så glider tumörceller ut i cirkulationen. De kan ge upphov till dottersvulster i andra delar av kroppen, metastaser. Ett adenom som blivit elakartat byter namn till adenocarcinom.

Växa i fred
Ögonlockets kant är en vanlig predilektionsplats för adenom. Predilektionsplats är ett ställe på kroppen som har egenskaper som gör den särskilt utsatt för en viss sjuklig förändring. I ögonlockskanten finns en ansamling av olika typer av talgkörtlar. De bildar de fetter som ingår i tårvätska. Adenom trivs särskilt bra i Meiboms körtlar, en rad med talgkörtlar som sitter alldeles innanför ögonfransarna. Man kan se meibomkörtlarnas prydligt placerade mynningar med blotta ögat som en rad ljusa punkter när man viker upp ögonlockskanten. Ett adenom växer till en början inkapslat och ostört inuti en sådan körtel. Det brukar ha en ljusare färg än resten av ögonlockskanten. Som nämnts ger det inte utlöpare till omgivande vävnad. Det bildar i stället en liten hård klump som tränger undan närliggande strukturer. Med tiden ger det en konturstörning så att ögonlockets mjuka bågform bryts.

Den slitna liknelsen om att bara se toppen av ett isberg passar bra på den här tumörtypen. Toppen av isberget är en liten rosa klump som till en början döljs bakom ögonfransarna. Dold av dem kan den växa inne i körteln, länge och långsamt. Med tiden kryper den ut genom körtelns mynning. Adenomen brukar även växa inåt och bakåt. De bryter igenom bindhinnan på ögonlockets insida. Vad som finns där upptäcker man först när man viker upp ögonlocket.

Beslut
Allt detta, in i minsta detalj, berättar jag för hussen. Vanligen uppstår det sen en dialog där hundägarens roll är att ställa frågor. Min uppgift som veterinär är att veta alla svaren. Jag skall veta knölens namn, hur den behandlas, hur många som blir bra, hur lång tid det tar, vad det kostar och hur mycket som täcks av försäkringen. Jag skall redogöra för risker och chanser gällande adenom i allmänhet och för den aktuella hundens i synnerhet. Idealt följer sen ett samtal som mynnar ut i att vi hjälps åt att väga ihop all tillgänglig information. I dag kallar vi nästa steg för ”informed consent”. Det betyder att det upp till ägaren att fatta beslut baserat på bästa möjliga kunskap. En veterinär svarar vanligen inte ja eller nej på frågan som den ställs i inledningen. Faktorer i hundens och ägarens sociala situation skall vägas in och om dem har bara ägaren kunskap.

De flesta ägare deltar med intresse i undersökningen. De försöker se och känna de förändringar jag pekar ut och jag förväntar mig nästan ett ”ojdå” när jag lyfter på ögonlocket och visar hur tumören bryter igenom på undersidan. Men tvärt emot är den här mannen nästan demonstrativt ointresserad. Han sneglar på mobilen, knappar litet på den, kastar en blick på klockan ovanför dörren, kasar fram och tillbaka på stolen, drar handen genom håret. Han är kort sagt både otålig och okoncentrerad.

Hjälpas åt
–Svara bara ja eller nej, upprepar mannen. Mitt hår reser sig lätt i nacken.

–Vems ÄR den här hunden egentligen, undrar jag till sist. Det är nämligen så att ingen hundägare kallar sin hund för DEN så som mannen just gjort. Vi säger alltid ”han” eller ”hon” om den egna hunden, eller hur?

Det visar sig att hunden tillhör en ung släkting som är både mentalt och kroppsligt orörlig, som inte har förmåga att väga fördelar mot nackdelar, chanser mot risker, att kombinera hundens nuvarande besvär osv osv… Kort sagt: något informed consent är inte att vänta från det hållet. Näst i tur för avgörande står nu mannen med mobilen. Det är, upprepar jag, inte min sak som veterinär att fatta beslut.

–Vi hjälps åt, lirkar jag. Trots att mannen egentligen önskar tolvårige Caruso åt hetare trakter går vi igenom listan över argument för och emot operation. Vi börjar med hundens ålder. Ju äldre hund desto större risk för att den skall få ett adenom; det har han redan fått. För den som fått ett första adenom ökar sannolikheten att få fler. Vi går igenom vad som talar för och vad som emot operation. Kan Carusos lilla blåsljud på hjärtat öka risken vid sövning? Hur skall eftervården skötas och av vem.

Till sist diskuterar vi huruvida hunden över huvud taget behöver opereras. Den här tumören är inte bara ett kosmetiskt problem. Den är ganska stor och påverkar även blinkmekanismen som skall hålla ögats yta, hornhinnan, blank och fuktig.

En särskild hjärtundersökning med ultraljud visar att hjärtfelet kan komma att begränsa hundens livslängd. Det kan även ge problem vid sövning.

Samrådet slutar i att vi inte tar risken att söva Caruso. Kanske hinner inte tumören ge allvarliga besvär under hans förväntade livstid. Än så länge ser hornhinnan frisk ut. Ett smörjmedel i droppform kan minska risken för besvär från ögat. Vi bestämmer oss för att avvakta och hålla honom under veterinär kontroll. Mannens steg verkar lättade när han styr stegen mot kassan med en ask ögondroppar i nypan och ett recept på hjärttabletter i fickan.

En stund senare går jag för att hämta nästa patient. Mannen står lutad mot disken.

–Nå, hur gick det, frågar receptionisten med professionellt deltagande. Vad sa Berit? Var det farligt? Behöver det opereras?

–Nä, det visste hon inte. Hon verkade inte ha en aning om vad det var för fel.